Domanda di accesso

DOMANDA DI ACCESSO AL CENTRO DI DOCUMENTAZIONE “PATRIZIO FADDA” SUL CASO ACNA – VALLE BORMIDA

Il sottoscritto:
Cognome e nome: ……………………………………………………………………………………..
Nato a: ………………………………………………………………………………………………...
Il: ………………………………………………………………………………………………………

Associato all’ “Associazione Culturale Valbormida Viva” con versamento della quota di tesseramento annuale effettuata in data: ……………………………………………………………...,
con la presente richiede di poter accedere al Centro di Documentazione “Patrizio Fadda” per i seguenti motivi: (crociare il motivo)

ƒ tesi universitaria: ……………………………………………………………………………………
ƒ interessi culturali: …………………………………………………………………………………...
ƒ studio: ……………………………………………………………………………………………….
ƒ altro (specificare):…………………………………………………………………………………...

dichiara di avere preso visione e conoscere il Regolamento di accesso al Centro di Documentazione “Patrizio Fadda” sul caso ACNA – Valle Bormida e in particolare di essere a conoscenza che l’accesso è ammesso solamente per fini culturali, come ad esempio per motivi di compilazione di tesi di laurea, scrittura di libri, ed è escluso ogni fine professionale, commerciale, o comunque a scopo di lucro.

Il sottoscritto è a conoscenza del fatto che, nel caso quanto sopra dichiarato risultasse falso, verrà punito ai sensi delle leggi penali in vigore, e rimborserà all’ “Associazione Culturale Valbormida Viva” i relativi danni.

Monesiglio, lì …………………………..

FIRMA

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